Cognome e nome

Denominazione società

Occupazione/funzione

Telefono

E-mail

Segnalazione:
Il fatto è riferibile a (barrare una o più caselle):
ContrattiConcessione di vantaggi economici comunque denominatiConcessione di altri tipi di vantaggiNomine, promozioni e delegheAutorizzazioniIspezioniRapporti con la P.A., Ufficiali Pubblici etc.Pagamento agevolativo richiestoPagamento agevolativo effettuatoAltro, specificare

Data dell’evento

Luogo dell’evento

Soggetto/i che ha commesso il fatto

Area/funzione aziendale

Eventuali soggetti privati coinvolti

Eventuali imprese coinvolte

Eventuali pubblici ufficiali o p.a. Coinvolti

Modalità con cui è venuto a conoscenza del fatto

Eventuali altri soggetti che possono riferire sul fatto (nome, cognome, qualifica, recapiti)

Ammontare del pagamento o altra utilità/beneficio

Circostanze oggettive di violenza o minaccia

Descrizione estesa e dettagliata delle circostanze

Causa dell’illecito
Il fatto è illecito a mio avviso perché (barrare una o più caselle):
È penalmente rilevanteViola la Politica o altre disposizioni sanzionabili in via disciplinareArreca un danno patrimoniale all’OrganizzazioneArreca un danno di immagine all’OrganizzazioneViola le norme ambientali e di sicurezza sul lavoroCostituisce un caso di malagestione delle risorseComporta una discriminazione nei confronti del segnalanteAltro, specificare

Allegare, oltre al presente modulo, l’eventuale documentazione a supporto della segnalazione.
Documentazione allegata:

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, il sottoscritto dichiara:
1) di essere consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi
2) che le informazioni presenti nella segnalazione sono corrispondenti al vero